Nom : .............................................................. Prénom : ..........................................................

Adresse : ......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

CP : ............................................... Ville : ....................................................................................
Téléphone : .............................................................. email : ......................................................
Né(e) le : ................................................................... à : .............................................................
Profession * : ...............................................................................................................................
(* Obligatoire pour entrer dans le bureau)

Discipline principale : Vol radiocommandé aéronefs motorisés

Loisir :

Discipline(s) secondaire(s) :

o Aéromodèle RC catégorie B
o Aéromodèle RC Indoor
o Avion RC catégorie A (vol extérieur)
o Hélicoptère RC catégorie A (vol extérieur)
o Jet RC catégorie A
o Planeur RC catégorie A
o Vol en immersion.

Compétition :

Discipline(s) secondaire(s) :

o Aérostat RC
o Avion de voltige RC
o Hélicoptère de voltige RC
o Maquette vol RC
o Motoplaneur électrique RC
o Planeur RC o Racer Rc
o Vol circulaire commandé
o Vol libre d’intérieur
o Vol libre d’extérieur
o Aéromodèle RC catégorie B
o Aéromodèle RC indoor
o Aéromodèle RC catégorie A (vol extérieur)
o Hélicoptère RC catégorie A (vol extérieur)
o Jet Rc catégorie A
o Planeur RC catégorie A
o vol en immersion.

Bénéficiare en cas décés : Nom : ……………………….. Prénom ……………………. Né(e)le …………………

Joindre certificat médical avec Nom du médecin et date moins de 3 mois

Vous ne pourrez participer à votre loisir ou compétition qu’après avoir reçu votre licence.

Pour un mineur, signature et autorisation du représentant légal :

Signature et mention manuscrite "je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur, et des statuts de l'association, et m'engage à respecter ceux-ci"

Fait à .................................................Le……………………………..

Signature ...............................................................